Boeing 737 MAX Kazaları – I- (Lion Air Flight LNI610)
29 Kasım 2018 tarihi Lion Air’e ait PK-LQP tescilli Boeing 737 MAX 8 uçağının 181 yolcu ve 8 kabin görevlisi ile Java denizine düştüğü tarih olarak kayıtlara geçti. Kaza ile ilgili haberler ve raporlar yayıldıkça anlaşıldı ki Java denizi üzerinde yaşanan trajedide, bir önceki uçuşun ekibinden bakım personeline, uçak üreticisinden, tip yetkisi veren organizasyona kadar birçok zincir halkası ard arda gelmiş. Hata analiz yöntemlerinde bir mantık vardır, hatalar zinciri bir noktada kırılırsa bir sonraki adıma geçilemez ve kaza önlenmiş olur. Burada bazı hataların görülse de önlem alınmadığını, yani zincirin kırılmadığını görüyoruz.
Kaza ile ilgili ön rapor Endonezya Cumhuriyeti Ulaşım Güvenliği Komitesi (KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI REPUBLIC OF INDONESIA) tarafından yayınlandı. Rapor içinde detaylıca tüm bilgiler verilmiş fakat bazı noktalarda maalesef yeterince önleyici tedbire yer verilmediğini görmekteyiz.
Kazadan 2 gün sonra Lion Air Teknik Başkanı ve bazı teknisyenlerin görevden alınmış olması bize önemli ipuçları veriyor olsa da zincirin kırılamadığını ve gerçek sebebin ortaya çıkartılıp önlem alınamadığını maalesef 10 Mart 2019 tarihinde üzülerek gördük.
Kısaca uçuşun tarihçesine bakacak olursak kritik noktaları ve kırılması gereken zincir halkalarını görebiliriz.
Ön raporda paylaşılan son üç günlük AML(Aircraft Maintenance Log) kayıtları yolunda gitmeyen bir şeyler olduğunu gösteriyor. Örneğin Tianjin Minang- Manado uçuşunda AML’e girilen Speed and altitude flag (34 ch) arızası OMF*(Onboard Maintenance Function) olarak bilinen sistem üzerinden alınan kod ile SMYD (Stall Management Yav Damper) test ve reset işlemi ile kapatılıyor**.
*OMF:Airbus uçaklarındaki CMS(Central Maintenance System) e benzer şekilde uçağın tüm sistemlerinde oluşan arızalarla ilgili teknik personele yardımcı olmak üzere kodlar üreten sistem.
**Uçak bakımında AML üzerine bir arıza yazıldıysa karşılığında mutlaka bir çözüm olması gerekir, aksi taktirde uçak airworthiness (uçuşa elverişlilik) durumunu kaybeder ve uçması uluslararası kurallara göre yasal değildir.
Bu arızanın iki bacakta daha tekrar etmesi ve çözüm için yapılan uygulamanın hep benzer şekilde olması Lion Air bakım şirketi Battam Aero Technic’in personel yeterliliği ve tekrarlı arıza süreçleri konusunda büyük şüpheler doğuruyor.
34 chapter arızasına müdahale ederken OMF’nin talimatlarından çıkmayarak 27 chapter da test ve reset işlemleri yapılarak arıza kapatılıyor. Burada yeni geliştirilen ve ön raporda bahsi geçmeyen OMF sisteminde bazı yanlış yönlendirmeler bulunduğu anlaşılıyor.
Kaza uçuşundan bir önceki uçuşta AoA sensör değiştiriliyor. Uçuş Ekibi, stick shaker ve stall uyarısı aldıktan ve uçak otomatik burun aşağı hareket yaptıktan sonra Stab Trim cut out switch’i kullanarak sistemi devre dışı bırakıyor ve uçuşu manual olarak tamamlıyor. Yani bu uçuşta bir facianın eşiğinden dönülüyor.
Fakat bu uçuşun ekibi tüm bu yaşananları resmi olarak hiçbir yere kayıt düşmüyor!!!
Daha sonra FDR (Fligt Data Recorder) kayıtlarından yeni takılan AoA sensör ile diğer AoA sensör arasında 20 derece fark olduğu görülüyor.
Son uçuşta ise bir önceki uçuşla hemen hemen aynı senaryo yaşanıyor. Fakat bu kez ekip ve yolcular o kadar da şanslı değil. Uçağın otomatik yaptığı burun aşağı harekete yaklaşık 28 kez karşı koymaya çalışsalar da başarılı olamıyorlar. Stab Trim switch’i kullandılar mı onu bilmiyoruz. Kullandıkları halde etki etmemiş olabilir.
Bu kaza yaşandıktan sonra her zamanki refkles ile bakım kayıtlarına baktık. Bakımda birçok çelişki vardı. Zira bunu ilgili otoritelerde görmüş olacak ki görevden almalar yaşandı. Pilotlar için direktifler yayınlandı. Onlarında hataları vardı. Bir önceki uçuşun ekibi ile ilgili bir yaptırım uygulandı mı onu da bilmiyorum. (Doğrusu çokta merak ediyorum.)
Kök neden araştırmasında sıra en çetrefilli sürece gelmişti. “Üretim Süreci” Bir uçağın tasarım ve üretim süreci oldukça yoğun çalışmalar gerektiren bir süreç, ayrıca yıllarca sertifika süreçlerini de göz önüne aldığımız zaman en güvenilir süreçlerden biri ile karşı karşıya olmayı hepimiz bekledik. Burada Lion air kazasının temel kök nedenlerini yazıp bir daha ki yazıda Ethiopian Airlines kazası ve üretim sertifika süreçleri ile ilgili görüşlerimi paylaşacağım.
Lion air kazasında yukarda da kırmızı ile işaretlediğim bir dizi neden vardı;
- Arıza analiz süreçleri, (Teknik)
- Olay raporlama süreçleri, (Uçuş Ekibi)
- Uçuş manuallerinin kullanımı, (Uçuş Ekibi)
- Uçak üretim ve tasarım kaynaklı sorunlar, (Üretici)
Burada MCAS sistemi sorgulandı fakat güçlü kanıtlar olmadığı için konunun üzerine gidilemedi.
Güncelleme: 26.10.2019
Lion Air kazasına ait nihai rapor yayımlandı. Rapora ilişkin analizleri de kısa süre sonra farklı bir yazıda ele alacağım.
